À l'attention de nom de l'huissier et son adresse :

Je/Nous vous notifie/notifions par la présente ma/notre refus de participer à la procédure simplifiée de recouvrement d'un montant de montant total réclamé se composant comme suit :

- montant total en principal,

- et montant total des intérêts.

invoquée par Madame, Monsieur ou raison sociale du créancier sur le fondement de fondement de la créance : date du contrat ou obligation à caractère statutaire.

Signature du (des) destinataire(s) (uniquement en cas de notification du présent formulaire sur papier)